월정기 주차요금 (보증금) 환불 신청서
사업구분		주차장명		운영형태		접수번호
신 청 자	사 용 자 명		단 체 명
연 락 전 화
사용(계약) 승인 사항
신청유형	승인면수	사 용 기 간	차 량 번 호	월정주차요금	할인감면유형	비 고
		∼
환불 신청 사항
실제 사용기간 (직원 확인 기재)	신청 면수	납 부 사 항	환불신청 사유	반 납 사 항
선납주차요금	반납보증금	R/F카드	예 치 증
환불 입금계좌
은 행 명	예 금 주	계 좌 번 호	비 고
			예금주가 본인이 아닐 경우 관계 입증서 제출(제시)
현장접수	201 년 월 일 현장 확인 직원명 (서명 또는 인)
귀 공단이 주차요금(반납보증금) 환불금액 송금완료시까지 신청자(차량)식별 및 환불관련 목적으로 신청자의 개인식별정보(성명, 생년월일, 주소, 전화번호 등)를 개인정보보호법에 따라 수집･보유･이용 및 보호하는 것에 동의하며, 위와 같이 월 정기주차요금(반납보증금) 환불을 신청코자 합니다. 개인정보를 수집·보유·이용하는데 동의하십니까? ( √ )체크 동의함 □ 동의하지 않음 □ ※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 월정기 주차 환불에 제한을 받을 수 있습니다. 201 년 월 일 신 청 자 (서명 또는 인) 강남구도시관리공단 이사장 귀하
환불 신청 승인 사항
환 불 내 역	반 납 확 인	환불(불가)사유	비 고
주차요금	보증금	R/F카드	예치증
환불 금액 산출내역	접수자	담당자	부 장
주] 1. "월정기 환불신청"은 계좌납부, 현금납부에 한하여 접수합니다.(카드납부는 사용자 카드사에 결제승인 부분 또는 전체 취소하여 환불액이 발생되지 아니 함) 2. "사업구분"란은 노상,노외,부설 기재하고,"운영형태"란에는 일반, 포괄(전･주･야) 기재함 3. "신청유형"란에는 전일, 주간, 주휴간, 야간, 야휴간 등 기재하며, 환불신청승인사항은 운영자 기재란으로서 신청자는 기재하지 아니함

팩스 02-2176-0569, 이메일 city25@gncity.or.kr (접수 후 꼭 확인바랍니다. 1544-3113)